Современный взгляд на проблему потери слуха, вызванную шумом

Каталог
ТОО «Исток Аудио Казахстан» предлагает продукцию
мирового лидера – фирмы Interacoustics
Менеджеры компании с радостью ответят на ваши вопросы и произведут расчет стоимости услуг и подготовят индивидуальное коммерческое предложение.
Задать вопрос
Сенсоневральная тугоухость относится к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий.

Актуальность проблемы обусловлена в первую очередь значительным ростом числа работников, занятых в промышленной сфере, где велико влияние производственных вредностей, в том числе шума. Действие производственного шума может быть причиной стойкого ограничения трудоспособности и даже инвалидизации. Одно из лидирующих мест в общероссийской статистике профессиональных заболеваний занимает хроническая профессиональная сенсоневральная тугоухость, уровень которой в ряде отраслей промышленности достигает 35–40%

Действием производственного шума обусловлены около 16% случаев потери слуха в мире и 27% в России, при этом только в Российской Федерации показатели заболеваемости профессиональной тугоухостью занимают лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний всего работающего населения России. Только за последние десять лет количество пациентов с этим диагнозом увеличилось в 2,5 раза и около 4 миллионов работников в настоящее время подвергаются риску негативного воздействия шума на рабочих местах.

Потеря слуха, вызванная шумом  – медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый уровень; представляет собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализаторов, проявляется клинически в виде двусторонней сенсоневральной тугоухости. Предельно допустимый уровень шума (ПДУ) – это уровень фактора, который при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч в неделю в течение всего рабочего стажа, не должен вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений; на территории Российской Федерации его значение составляет 80 дБА (СН 2.2.4/2.1.8.562–96 «Шум на рабочий местах»).

Согласно исследованиям зарубежных авторов, занимающихся этой проблемой, уровень шума ниже 85 дБА не вызывает формирования стойкой потери слуха на высоких частотах у работников с исходно нормальным уровнем слуха, даже при условии длительного рабочего стажа, что необходимо учитывать при проведении врачебных комиссий при оформлении профессионального заболевания.

Развитие профессиональной тугоухости связано с постепенным поражением органа слуха работника и снижением его адаптивной способности за интервал времени между рабочими сменами восстанавливать порог слышимости, увеличивающийся в результате действия повышенного производственного шума. Поскольку развитие патологических изменений в органе слуха происходит постепенно, можно говорить о кумулятивном характере шума, предполагающем постепенное накопление неблагоприятных изменений в организме в результате длительного воздействия производственного фактора. Из всего вышесказанного следует, что развитие профессиональной сенсоневральной тугоухости зависит не только от уровня шума на рабочем месте, но и от стажа работы в профессии.

Потеря слуха, вызванная шумом, варьируется по степеням в зависимости от среднего значения порогов слышимости по воздуху на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц и разделяется на четыре степени и глухоту.

Хроническая сенсоневральная тугоухость развивается в течение длительного времени и после продолжительного периода работы в шуме, превышающем ПДУ, поэтому одним из основных критериев развития заболевания является стаж работы 10-15 лет. Именно этот период подлежит более детальному анализу показателей степени выраженности и длительности воздействия производственного шума. Следует обратить внимание на тот факт, что в начале развития заболевания больные могут не предъявлять жалоб, что считается особенностью течения этой нозологической формы.

Действие производственного шума часто сопровождается воздействием токсических и раздражающих веществ, вибрации, пыли, вынужденным рабочим положением, физическим и эмоционально-психическим перенапряжением, что обусловливает многогранность клинических проявлений, затрагивающих не только слуховой анализатор (вибрационная болезнь). Необходимо учитывать, что наличие хотя бы одного сопутствующего неблагоприятного фактора, помимо шума, усиливает неблагоприятный эффект вдвое. Производственный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм двойное действие - неспецифическое и специфическое. Неспецифическое действие обусловлено стрессорным аспектом и оказывает влияние на функционирование центральной нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. В результате ответной реакции на действие триггера запускается гипоталамогипофизарно-над- почечниковая система и в кровеносное русло попадают биологически активные вещества, воздействующие на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, что приводит к увеличению их тонуса, снижению кровотока, гипоксии, ишемии тканей, ацидозу, а в дальнейшем - к деструктивным изменениям в органах и тканях.

Со стороны центральной нервной системы больные могут предъявлять такие жалобы, как раздражительность, лабильность настроения, снижение концентрации внимания и памяти, быстрая умственная и физическая утомляемость, головокружение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникать жалобы на дискомфорт в области сердца, изменение сердечного ритма.

Расстройство пищеварительной системы проявляется диспептическими нарушениями вплоть до образования язвенных дефектов.

Несколько позднее присоединяются специфические жалобы, связанные с поражением звуковоспринимающей части слухового анализатора, начиная с рецепторных клеток Кортиева органа в улитке, заканчивая корковым центром слухового анализатора в височной доле. Дистрофические и сменяющие их деструктивные изменения развиваются вследствие повышенной афферентной импульсации в условиях длительной работы в шумовой нагрузке. В улитке и спиральном ганглии в результате хронической травматизации происходят дистрофические и нейрогуморальные изменения с последующим развитием ишемии нейрорецепторов вплоть до их полной дегенерации в результате нарушения микроциркуляции.

Специфические жалобы появляются позднее и немногочисленны: шум, звон, писк в ушах, при этом в начале заболевания шум имеет высокочастотный характер, затем появляются низко- и среднечастотные шумы, снижение слуха, более выраженное со стороны источника шума, периодические головокружения.

В диагностике профессиональной тугоухости выделяют несколько этапов.

Сбор анамнеза и составление профессионального маршрута. Необходимо детально собрать анамнез жизни и заболевания (наличие указаний на снижение слуха в предшествующие годы, наличие в анамнезе данных об острых воспалительных процессах бактериальной и вирусной природы, а также травм головы и височных костей, которые могли привести к снижению слуха, наличие сопутствующей патологии, которая может ухудшать течение основного заболевания, - артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, нарушения липидного обмена, остеохондроза шейного отдела позвоночника), выяснить, имел ли пациент в прошлом контакт с производственным шумом на рабочем месте и другими вредностями, а также подсчитать длительность профессионального стажа в контакте с шумом на рабочем месте (в целом, а при перерывах в работе - длительность последнего непрерывного периода работы в шуме).

Осмотр ЛОР-органов. Особое внимание следует уделить отоскопии и осмотру барабанной перепонки для исключения воспалительных и склеротических изменений среднего уха. Кроме того, важную роль играет эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, патологические процессы в которых также могут влиять на слуховую функцию.

Субъективные методы. Акуметрия (исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональное исследование) проводится по общепринятым методикам. Данные, получаемые при камертональных пробах, играют важную роль в дифференциальной диагностике форм тугоухости без использования дополнительных аппаратных методов исследования.

Тональная пороговая аудиометрия является золотым стандартом в диагностике профессиональной сенсоневральной тугоухости. Метод характеризует состояние слуховой функции по всему диапазону частот и позволяет оценить степень потери слуха. При сенсоневральной тугоухости, вызванной шумом, пороги как костной, так и воздушной проводимости нарушаются в одинаковой степени на всем диапазоне частот, костно-воздушный разрыв на аудиограмме будет отсутствовать, однако наблюдается характерный зубец на высоких частотах 4000 Гц с восстановлением на 8000 Гц. При формировании тугоухости, вызванной не только воздействием шума, но и возрастной потерей слуха либо другими причинами, на аудиограмме формируется не характерный зубец, а впадина.

Выполняют также речевую аудиометрию, тональную пороговую аудиометрию в расширенном диапазоне частот.

Объективные методы. Объективные методы увеличивают результативность тональной пороговой аудиометрии, позволяют выявить снижение слуха на ранних этапах, облегчают дифференциальную диагностику различных форм тугоухости и повышают достоверность устанавливаемого диагноза. К ним относятся:

  • акустическая импедансометрия;
  • надпороговая аудиометрия;
  • отоакустическая эмиссия;
  • регистрация слуховых вызванных потенциалов, электрокохлеография, регистрация стволомозговых слуховых вызванных потенциалов;
  • вестибулометрия при наличии данных о сопутствующей патологии вестибулярной системы.

На основании данных, полученных в результате субъективного и объективного осмотров, выставляется клинический диагноз в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 сентября 2014 г. № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Постановка диагноза «потеря слуха, вызванная шумом» требует обязательного выполнения трех условий.

  1. Уровень производственного шума от 80 до 90 дБА при стаже работы не менее 15 лет; уровень производственного шума свыше 90 дБА при стаже работы менее 10 лет.
  2. Характерная аудиологическая картина: всегда двусторонняя потеря слуха, повышение порогов звуковосприятия преимущественно на высокие частоты, на начальный стадиях нарушения слуха - четко различимый зубец (или впадина) аудиометрической кривой на частоте 4000 Гц (реже 3000 или 6000 Гц).
  3. Объективная верификация и постановка диагноза только строго в период контакта с шумом, уровень которого превышает 80 дБА.

Основными тактиками в лечении потери слуха, вызванной шумом, являются устранение контакта с шумом при наличии показаний, проведение регулярных курсов поддерживающей инфузионной терапии с учетом особенностей патогенетических механизмов развития заболевания, направленных на уменьшение симптомов, сохранение порогов слуха на текущем уровне, на профилактику развития осложнений, при этом очень важно контролировать сопутствующие соматические заболевания, способные ухудшить прогноз сенсоневральной тугоухости. Для усиления эффекта от фармакотерапии рекомендуется применение физиотерапевтических методов, направленных на улучшение кровотока в лабиринтных сосудах и в головном мозге, усиление тканевого метаболизма и клеточного обмена (гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны, электрофорез с лекарственными препаратами и др.).

Выводы

Проблема профессиональной потери слуха остается актуальной по сей день, поскольку число лиц, занятых на производствах с профессиональными вредностями, неуклонно растет, а интерес к этой проблеме существенно снизился по сравнению с концом прошлого века.

Диагностика данного заболевания подчас бывает сложна, что обусловлено в первую очередь бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях, а также незаинтересованностью работников в обращении к специалистам в целях продления своей трудовой деятельности.

Учитывая многообразие причин сенсоневральной тугоухости, предрасполагающих факторов в виде сопутствующих соматических заболеваний, большое количество заболеваний наружного, среднего, внутреннего уха, что также может приводить к снижению слуха, пациенты могут обращаться за медицинской помощью не только к врачу-оторино- ларингологу, но и к специалистам других профилей (неврология, кардиология, терапия и др.). Очень важно, чтобы врачи других специальностей также были ориентированы в сторону ранней диагностики профессиональной потери слуха и оказания своевременной помощи таким больным.

Основной упор в данной проблеме необходимо сделать на раннюю диагностику и профилактику дальнейшего развития снижения слуха.




Силкина А. В., Накатис Я. А.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета – проф. Я. А. Накатис)

Документы

Вернуться к списку